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一,、廣州市按病種分值付費(fèi)基本情況
為更好地保障參保人員權(quán)益,、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）文件精神，廣州市自2018年以來全面實(shí)施基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費(fèi)（Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP）,，科學(xué)制定病種分值付費(fèi)的精細(xì)化管理指標(biāo),，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,，開展支付與監(jiān)管的一體化管理模式,，重點(diǎn)圍繞政府治理、醫(yī)保支付,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,、資源配置等難題，突破了理念約束,、利益約束,、制度約束和管理約束，初步構(gòu)建起廣州特色醫(yī)療保障治理體系,，取得了良好成效,。
二、廣州市按病種分值付費(fèi)主要做法
DIP付費(fèi)是基于“隨機(jī)”與“均值”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論,，通過海量病案數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系,，對(duì)數(shù)據(jù)特征進(jìn)行提取組合，并將區(qū)域內(nèi)各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進(jìn)行比對(duì),，形成病種組合分值,，集聚為DIP病種組合目錄庫。具體做法如下：
一是總額預(yù)算支持正常增長。綜合考慮醫(yī)?；鹗杖胨?、參保人員住院就醫(yī)人數(shù)增長率、醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格同比增長率等因素,，確定年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率和住院支出總額,，不對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)下達(dá)總額預(yù)算指標(biāo)。對(duì)可能出現(xiàn)的實(shí)際費(fèi)用超額情況,，提前建立調(diào)節(jié)金補(bǔ)償機(jī)制,。計(jì)算公式：年度基金支出總額=上年度基金實(shí)際支出總額×（1+基金支出增長率）+調(diào)節(jié)金總額，基金支出增長率=（上年度參保人住院就醫(yī)人數(shù)增長率+1）×（本市上年度醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格同比增長率+1）-1,。
二是病種賦值確保合理施治,。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，從全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015至2017年近800萬份住院病例中發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征,，在對(duì)疾病第一診斷及主要手術(shù)操作,、輔助操作自然組合的基礎(chǔ)上，按照核心病種入組率在90%左右的管理目標(biāo),，篩選病例數(shù)多,、費(fèi)用穩(wěn)定的病種組編入核心病種，2018年形成12,005個(gè)核心病種組,；對(duì)病例數(shù)較少的病種組,，按疾病編碼大類碼歸為25個(gè)綜合病種；長期住院病種,、精神?？坪妥o(hù)理機(jī)構(gòu)的住院病例按住院床日累計(jì)分值，保障長期住院需求,。各病種組三年次均費(fèi)用與基準(zhǔn)病種（分值為1000分）次均費(fèi)用的比值,，生成相應(yīng)的病種分值。
三是權(quán)重系數(shù)促進(jìn)合理支付,。以不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種（不含綜合病種）醫(yī)療費(fèi)用比例關(guān)系作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本權(quán)重系數(shù),。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)保評(píng)定等級(jí),、病種組合復(fù)雜程度,、老年患者比例、兒童患者比例,、長期住院患者比例及重點(diǎn)?？频日蚣映芍笜?biāo)，同時(shí)設(shè)置頻繁轉(zhuǎn)院患者比例負(fù)向加成指標(biāo),，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理定位,，保障危重病人,、特殊人員就醫(yī)。確定基層病種并縮小在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值差距,，引導(dǎo)常見病,、多發(fā)病下沉到基層治療。
四是年度清算體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制,。年度清算時(shí),，將實(shí)際記賬費(fèi)用總額去除違規(guī)費(fèi)用后，在分值計(jì)算費(fèi)用總額80%~100%之間的按100%給予支付,，在100%~110%之間的由調(diào)節(jié)金按70%進(jìn)行補(bǔ)償,，超出110%的不予支付，建立起結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,。月度結(jié)算時(shí)，按申報(bào)記賬費(fèi)用95%的固定比例撥付,，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力,。
五是質(zhì)量監(jiān)控加強(qiáng)過程管理。建立特殊病例處理機(jī)制,，對(duì)超出上年度同級(jí)別次均費(fèi)用2倍以上的病例額外疊加分值,，對(duì)在上年度同級(jí)別次均費(fèi)用50%以下的病例按實(shí)際分值結(jié)算，既保障重病特病又避免減少服務(wù),，為重病,、特病留下結(jié)算空間,，結(jié)合專家評(píng)審制度,，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。利用過程控制的優(yōu)勢,，建立質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系,，將病種費(fèi)用增長率、疾病和手術(shù)診治編碼準(zhǔn)確率,、年度總體自費(fèi)率,、參保人滿意度調(diào)查納入考核范圍，將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)掛鉤,。
六是動(dòng)態(tài)調(diào)整完善付費(fèi)管理,。為適應(yīng)醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用、疾病譜變化,、特殊藥品使用,、矯正實(shí)施過程中暴露的問題，對(duì)病種組合,、病種分值,、獎(jiǎng)懲及監(jiān)督機(jī)制都需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保證按病種分值付費(fèi)及時(shí)適應(yīng)各種情況的變化。2019年共新增病種組1029個(gè),、移除病種組1709個(gè),、調(diào)整病種組分值486個(gè)，并增加兒童患者比例,、床日費(fèi)用比例等加成系數(shù),，進(jìn)一步完善付費(fèi)管理。
三,、廣州市按病種分值付費(fèi)實(shí)施成效
（一）建立了支付與監(jiān)管的一體化管理模式,。
廣州市自2018年開始的按病種分值付費(fèi)實(shí)踐，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)334家,，下達(dá)統(tǒng)籌基金支出總額127.7億元,，年末醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際記賬費(fèi)用116.71億元，記賬結(jié)余資金10.99億元,，結(jié)合“結(jié)余留用,，超支分擔(dān)”機(jī)制最終清算支付121.02億元，實(shí)際支出執(zhí)行率為94.77%,，總額預(yù)算符合預(yù)期,。與現(xiàn)行其他各種支付方式都有共性的問題，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在熟悉規(guī)則后會(huì)采取有針對(duì)性的方式來爭取利益最大化,，這一現(xiàn)象客觀存在,，而以“月度警示、年度糾正”的方式建立針對(duì)支付過程的監(jiān)管與控制,，是營造行業(yè)自律環(huán)境,、確保支付合理的關(guān)鍵。
（二）方法體系總體符合預(yù)期,。
DIP所建立的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用體系方法簡單,，適應(yīng)性強(qiáng)，組別可動(dòng)態(tài)調(diào)整,，客觀,、及時(shí)反映臨床現(xiàn)實(shí)，易于被參與各方所接受,，形成了區(qū)域規(guī)范醫(yī)療的導(dǎo)向,。在實(shí)際應(yīng)用中，2018年,、2019年核心病種入組率分別為87.7%,、88.4%，其他病例入組綜合病種或按床日分值支付,，100%可通過病種分值結(jié)算,，有效控制了大量數(shù)據(jù)不能入組所帶來的資源控制及實(shí)施的不確定風(fēng)險(xiǎn),。全樣本平均組內(nèi)變異系數(shù)在0.7左右，分組具有更高的穩(wěn)定性,，能更客觀體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度,、治療復(fù)雜程度、資源消耗水平和醫(yī)療服務(wù)成本的實(shí)際狀況,。
（三）實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資源與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展之間的平衡,。
按病種分值付費(fèi)以簡單的方式、科學(xué)的方法獲得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可,，同時(shí)通過“結(jié)余留用,，超支分擔(dān)”等激勵(lì)政策充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合理治療和合理用藥,，控制不合理費(fèi)用增長,，優(yōu)化流程，提升服務(wù)效率,，收獲改革紅利,。2018年職工醫(yī)保獲得結(jié)余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)152家，2019年預(yù)計(jì)為127家,，均遠(yuǎn)高于2017年的51家,，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍保持較好的費(fèi)用控制狀態(tài)。全年醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年及2019年的平均CMI增長率分別為2.1%,、3.76%,，收治患者疾病復(fù)雜程度已有提升。醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年住院例均次要診斷數(shù),、例均操作數(shù)分別增長3%和26%,，病案信息完整程度明顯提高。
（四）減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。
DIP實(shí)施以來,，在我市醫(yī)保參保人員參?？偭砍掷m(xù)增長的背景下（2018年增長86萬人、2019年增長54.5萬人）,，全市住院總?cè)舜卧鲩L率,、人均住院次數(shù)、住院藥占比指標(biāo),、住院人均自負(fù)率連年下降,。其中，住院總?cè)舜卧鲩L率從2017年的10.75%下降到2019年的6.85%,，人均住院次數(shù)從2017年的1.71下降到1.65,，住院藥占比從2017年的31.47%降至2019年的24.08%,，住院人均自負(fù)率2018年、2019年分別下降2.9%,、1.3%,。參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐步減輕，分解住院行為得到有效控制,，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象得以初步遏制,。
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