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近日,，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
1.《通知》出臺的背景
推進基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用直接結(jié)算,，是完善醫(yī)保制度,、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措,?！吨泄仓醒?國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系提出明確要求,，2022年《政府工作報告》部署要求“完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法”,。
國家醫(yī)保局成立以來,，在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結(jié)算的基礎上，全力推進所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案和普通門診費用跨省直接結(jié)算,，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓,、糖尿病,、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算試點。為了貫徹落實黨中央,、國務院決策部署,，深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題,，國家醫(yī)保局會同財政部出臺《通知》,。
2.《通知》的總體考慮
一是堅持政策優(yōu)化集成,。近些年,，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院，到普通門診,，進而拓展到門診慢特病,，試點初期，多數(shù)政策是以“打補丁”的方式推進,，本次《通知》對以往政策進行了系統(tǒng)性梳理和整合,，并在此基礎上，加強頂層設計,，破解備案人員范圍窄,、時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇,，跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后報銷比例偏低等問題,。
二是堅持管理統(tǒng)一規(guī)范。針對部分地區(qū)不支持將急診搶救費用,、外傷費用,、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫(yī)療費用納入直接結(jié)算的問題，制定全國統(tǒng)一的規(guī)范,，形成全國統(tǒng)一的業(yè)務流,、資金流、信息流規(guī)范框架,。
三是堅持業(yè)務協(xié)同高效,。針對地區(qū)間問題協(xié)同效率低、異地手工報銷群眾跑腿多,、大額費用核查難,、經(jīng)辦信息不透明等問題，明確國家,、省,、市醫(yī)保部門業(yè)務協(xié)同職責，依托國家醫(yī)保服務平臺和APP等線上服務渠道,，提升跨區(qū)域業(yè)務協(xié)同處理能力,。
四是堅持服務精準便捷,。規(guī)范各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務事項、管理規(guī)范和時限要求,，將服務覆蓋所有服務機構(gòu),。明確就醫(yī)結(jié)算事前、事中和事后服務,，將服務覆蓋所有業(yè)務場景,。拓展線上經(jīng)辦管理服務，推進醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦,，將服務覆蓋所有政務服務模式,。
3.《通知》的主要內(nèi)容
一是明確“十四五”末的目標任務,。即2025年底前,，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化,，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升,；住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番,，群眾需求大,、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷,，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦,。
二是統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策,。明確了跨省直接結(jié)算時原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄,、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案,、選定點,、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務流程；明確了“先預付,、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求,。
三是著力破解異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同三個難題,。
進一步完善異地就醫(yī)備案政策,。異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員,。統(tǒng)一備案有效期,，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇,。指導地方合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策,。
進一步明確定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算服務范圍,。將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍,。允許參保人員在出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務,。
進一步規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程。建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問題的機制,，提高地區(qū)間問題協(xié)同處置效率,。推進醫(yī)保政策、停機公告等信息共享,。壓實大額醫(yī)療費用（3萬元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責任,。依托定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳自費人員醫(yī)療費用信息，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務,。
四是強化跨省異地就醫(yī)資金管理,。強化了各級醫(yī)保部門和財政部門的職責，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程,，明確了資金清算模式,、實現(xiàn)路徑和時限要求。
五是提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度,。要求持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準全業(yè)務全流程應用,，推進國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，加強系統(tǒng)運維管理和安全保障,。
六是加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管,。要求健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作,、聯(lián)合檢查等工作制度,；落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管,、專項檢查,、飛行檢查等重點內(nèi)容；同時明確了跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；?、扣款等處理方式。
七是同步印發(fā)《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》,。規(guī)定了總則,、范圍對象、登記備案,、就醫(yī)管理,、預付金管理、醫(yī)療費用結(jié)算、費用清算,、審核檢查,、業(yè)務協(xié)同、附則共十個章節(jié)的內(nèi)容,，加強各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務管理,，規(guī)范相關(guān)業(yè)務流程，推動業(yè)務協(xié)同聯(lián)動,，打通政策落地的最后一公里,。
4.實施的具體時間
《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施,，確保2022年12月底前同國家政策相銜接,；結(jié)合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定,，精簡辦理材料,，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務,；同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng),，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡?！痘踞t(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施,。
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