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一,、廣州市按病種分值付費基本情況
為更好地保障參保人員權(quán)益,、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）文件精神,，廣州市自2018年以來全面實施基于大數(shù)據(jù)按病種分值付費（Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP），科學(xué)制定病種分值付費的精細化管理指標,，建立“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，開展支付與監(jiān)管的一體化管理模式,，重點圍繞政府治理,、醫(yī)保支付、醫(yī)療機構(gòu)管理,、資源配置等難題,，突破了理念約束、利益約束,、制度約束和管理約束,，初步構(gòu)建起廣州特色醫(yī)療保障治理體系，取得了良好成效,。
二,、廣州市按病種分值付費主要做法
DIP付費是基于“隨機”與“均值”的經(jīng)濟學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過海量病案數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系,，對數(shù)據(jù)特征進行提取組合,，并將區(qū)域內(nèi)各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成病種組合分值,，集聚為DIP病種組合目錄庫,。具體做法如下：
一是總額預(yù)算支持正常增長。綜合考慮醫(yī)?；鹗杖胨?、參保人員住院就醫(yī)人數(shù)增長率、醫(yī)療保健消費價格同比增長率等因素,，確定年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率和住院支出總額,，不對每家醫(yī)療機構(gòu)單獨下達總額預(yù)算指標。對可能出現(xiàn)的實際費用超額情況,，提前建立調(diào)節(jié)金補償機制,。計算公式：年度基金支出總額=上年度基金實際支出總額×（1+基金支出增長率）+調(diào)節(jié)金總額，基金支出增長率=（上年度參保人住院就醫(yī)人數(shù)增長率+1）×（本市上年度醫(yī)療保健消費價格同比增長率+1）-1,。
二是病種賦值確保合理施治,。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，從全市醫(yī)療機構(gòu)2015至2017年近800萬份住院病例中發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征,，在對疾病第一診斷及主要手術(shù)操作、輔助操作自然組合的基礎(chǔ)上,，按照核心病種入組率在90%左右的管理目標，篩選病例數(shù)多,、費用穩(wěn)定的病種組編入核心病種,，2018年形成12,005個核心病種組；對病例數(shù)較少的病種組,，按疾病編碼大類碼歸為25個綜合病種,；長期住院病種、精神?？坪妥o理機構(gòu)的住院病例按住院床日累計分值,，保障長期住院需求。各病種組三年次均費用與基準病種（分值為1000分）次均費用的比值,，生成相應(yīng)的病種分值,。
三是權(quán)重系數(shù)促進合理支付。以不同級別醫(yī)療機構(gòu)相同病種（不含綜合病種）醫(yī)療費用比例關(guān)系作為醫(yī)療機構(gòu)基本權(quán)重系數(shù),。設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)級別,、醫(yī)保評定等級、病種組合復(fù)雜程度,、老年患者比例,、兒童患者比例、長期住院患者比例及重點?？频日蚣映芍笜?，同時設(shè)置頻繁轉(zhuǎn)院患者比例負向加成指標，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理定位,，保障危重病人,、特殊人員就醫(yī)。確定基層病種并縮小在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的分值差距,，引導(dǎo)常見病,、多發(fā)病下沉到基層治療。
四是年度清算體現(xiàn)激勵機制,。年度清算時，將實際記賬費用總額去除違規(guī)費用后,，在分值計算費用總額80%~100%之間的按100%給予支付,，在100%~110%之間的由調(diào)節(jié)金按70%進行補償，超出110%的不予支付,，建立起結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制。月度結(jié)算時,，按申報記賬費用95%的固定比例撥付,，減輕醫(yī)療機構(gòu)資金壓力,。
五是質(zhì)量監(jiān)控加強過程管理。建立特殊病例處理機制,，對超出上年度同級別次均費用2倍以上的病例額外疊加分值，對在上年度同級別次均費用50%以下的病例按實際分值結(jié)算,，既保障重病特病又避免減少服務(wù),，為重病、特病留下結(jié)算空間,，結(jié)合專家評審制度,，對醫(yī)療服務(wù)進行精準評價。利用過程控制的優(yōu)勢,，建立質(zhì)量監(jiān)控標準體系,，將病種費用增長率、疾病和手術(shù)診治編碼準確率,、年度總體自費率,、參保人滿意度調(diào)查納入考核范圍，將考評結(jié)果與醫(yī)保付費掛鉤,。
六是動態(tài)調(diào)整完善付費管理,。為適應(yīng)醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用、疾病譜變化,、特殊藥品使用,、矯正實施過程中暴露的問題，對病種組合,、病種分值,、獎懲及監(jiān)督機制都需要進行動態(tài)調(diào)整，保證按病種分值付費及時適應(yīng)各種情況的變化,。2019年共新增病種組1029個,、移除病種組1709個、調(diào)整病種組分值486個,，并增加兒童患者比例,、床日費用比例等加成系數(shù)，進一步完善付費管理,。
三,、廣州市按病種分值付費實施成效
（一）建立了支付與監(jiān)管的一體化管理模式。
廣州市自2018年開始的按病種分值付費實踐,，覆蓋醫(yī)療機構(gòu)334家,，下達統(tǒng)籌基金支出總額127.7億元，年末醫(yī)療機構(gòu)實際記賬費用116.71億元,，記賬結(jié)余資金10.99億元,，結(jié)合“結(jié)余留用,，超支分擔(dān)”機制最終清算支付121.02億元，實際支出執(zhí)行率為94.77%,，總額預(yù)算符合預(yù)期,。與現(xiàn)行其他各種支付方式都有共性的問題，各級醫(yī)療機構(gòu)在熟悉規(guī)則后會采取有針對性的方式來爭取利益最大化,，這一現(xiàn)象客觀存在,，而以“月度警示、年度糾正”的方式建立針對支付過程的監(jiān)管與控制,，是營造行業(yè)自律環(huán)境,、確保支付合理的關(guān)鍵。
（二）方法體系總體符合預(yù)期,。
DIP所建立的標準及應(yīng)用體系方法簡單,，適應(yīng)性強，組別可動態(tài)調(diào)整,，客觀,、及時反映臨床現(xiàn)實，易于被參與各方所接受,，形成了區(qū)域規(guī)范醫(yī)療的導(dǎo)向,。在實際應(yīng)用中，2018年,、2019年核心病種入組率分別為87.7%,、88.4%，其他病例入組綜合病種或按床日分值支付,，100%可通過病種分值結(jié)算,，有效控制了大量數(shù)據(jù)不能入組所帶來的資源控制及實施的不確定風(fēng)險。全樣本平均組內(nèi)變異系數(shù)在0.7左右,，分組具有更高的穩(wěn)定性,，能更客觀體現(xiàn)疾病嚴重程度、治療復(fù)雜程度,、資源消耗水平和醫(yī)療服務(wù)成本的實際狀況,。
（三）實現(xiàn)了醫(yī)保資源與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展之間的平衡。
按病種分值付費以簡單的方式,、科學(xué)的方法獲得了醫(yī)療機構(gòu)的認可,，同時通過“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”等激勵政策充分調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)的積極性,，醫(yī)療機構(gòu)通過合理治療和合理用藥,，控制不合理費用增長，優(yōu)化流程，提升服務(wù)效率,，收獲改革紅利,。2018年職工醫(yī)保獲得結(jié)余的醫(yī)療機構(gòu)152家，2019年預(yù)計為127家,，均遠高于2017年的51家,，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍保持較好的費用控制狀態(tài)。全年醫(yī)療機構(gòu)2018年及2019年的平均CMI增長率分別為2.1%,、3.76%,，收治患者疾病復(fù)雜程度已有提升。醫(yī)療機構(gòu)2019年住院例均次要診斷數(shù),、例均操作數(shù)分別增長3%和26%，病案信息完整程度明顯提高,。
（四）減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔(dān)。
DIP實施以來,，在我市醫(yī)保參保人員參?？偭砍掷m(xù)增長的背景下（2018年增長86萬人、2019年增長54.5萬人）,，全市住院總?cè)舜卧鲩L率,、人均住院次數(shù)、住院藥占比指標,、住院人均自負率連年下降,。其中，住院總?cè)舜卧鲩L率從2017年的10.75%下降到2019年的6.85%,，人均住院次數(shù)從2017年的1.71下降到1.65,，住院藥占比從2017年的31.47%降至2019年的24.08%，住院人均自負率2018年,、2019年分別下降2.9%,、1.3%。參保人醫(yī)療費用負擔(dān)逐步減輕,，分解住院行為得到有效控制,，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象得以初步遏制。
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