《廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》正式印發(fā)實施

《實施方案》是進一步減輕群眾就醫(yī)負擔,、

增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的

重大制度安排

《實施方案》有何亮點

四個機制 兩項支撐 多措并舉深化醫(yī)療保障制度改革

《實施方案》全面部署我市醫(yī)療保障制度改革工作，由總體要求,、主要措施,、組織保障三部分組成,，共8章22個改革舉措,。

《實施方案》提出，要健全完善公平適度的待遇保障機制,、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制,、完善管用高效的醫(yī)保支付機制、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制,，并在協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革,、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務等方面進行部署。

聚焦本市實際 提出五大創(chuàng)新舉措

一是落實落細待遇保障制度措施和試點創(chuàng)新工作,。深入推進長期護理保險試點,；推進“政府指導、商業(yè)運作”的“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點,；加快建立常態(tài)化,、制度化的重大疫情醫(yī)療保障應急機制。

二是深入推進醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)新,。支持本地中藥飲片,、醫(yī)院制劑、民族藥增補納入廣東省醫(yī)保藥品目錄,，支持本地創(chuàng)新藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄,；深化國家區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點（DIP），完善以價值為導向,、透明高效,、多方協(xié)商的按病種分值付費制度體系，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用,；探索建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，促進中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

三是積極開展基金監(jiān)管體制實踐探索,。開展行政委托執(zhí)法,，實施廣州市醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度；鞏固國家智能監(jiān)控示范點建設成果,；推動建立醫(yī)療保障信用體系,，探索醫(yī)保領域失信聯(lián)合懲戒制度。

四是積極探索聯(lián)合集團采購模式及醫(yī)藥價格形成機制,。健全政府組織,、聯(lián)盟采購、平臺操作的集團采購工作機制,；支持醫(yī)療服務價格重點體現(xiàn)技術(shù)勞務價值,，支持適度向護理科、中醫(yī)科,、兒科、老年科,、精神科等緊缺學科傾斜,，支持創(chuàng)新技術(shù)、中醫(yī)藥醫(yī)療服務新增項目申報受理,；探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目落地,。

五是持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。試點廣州市就醫(yī)信用無感支付,；加快建立粵港澳大灣區(qū),、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制和異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)調(diào)機制。

《實施方案》詳情

廣州市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案

　　為貫徹落實黨的十九大關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的決策部署,，持續(xù)深化我市醫(yī)療保障制度改革,，根據(jù)《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》，結(jié)合我市實際,，現(xiàn)制定本實施方案,。

　　一、總體要求

　　1.指導思想與目標任務,。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，全面貫徹黨的十九大和十九屆各次全會精神，深入貫徹習近平總書記對廣東系列重要講話和重要指示批示精神,，深入貫徹黨中央,、國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，緊緊圍繞省委“1+1+9”工作部署和市委“1+1+4”工作舉措,，堅持以人民健康為中心,，加快完善覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,、權(quán)責清晰,、保障適度,、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，加快健康廣州建設,，不斷增強人民群眾的獲得感,、幸福感、安全感,。到2025年,，基本完成待遇保障、籌資運行,、醫(yī)保支付,、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關(guān)鍵領域的改革任務,，制度基本成熟定型,。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,，醫(yī)療救助托底,，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險,、慈善捐贈,、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理水平走在全國前列,。

　　二,、完善公平適度的待遇保障機制

　　2.完善基本醫(yī)療保險制度。完善覆蓋全民,、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系,，參保率穩(wěn)定在98%以上。職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,，待遇與繳費掛鉤,，基金分別建賬、分賬核算,。完善醫(yī)保支付制度,，貫徹落實國家、省職工醫(yī)保個人賬戶改革政策,，完善門診共濟保障機制,，統(tǒng)籌做好門診特定病種和普通門診保障，實施醫(yī)保“長處方”制度,。完善職工生育保險政策,，持續(xù)推進生育保險和職工醫(yī)保合并實施工作。

　　3.嚴格貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度。貫徹落實國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度,。貫徹實施國家,、省制定的醫(yī)保目錄，嚴格執(zhí)行國家,、省規(guī)定的基本支付范圍和標準,；實施公平適度保障，提高基金使用效率,。

　　4.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,。健全醫(yī)療救助對象及時精準識別機制，加強部門協(xié)同和信息共享,，精準識別因病致貧人員,。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，實現(xiàn)應保盡保,。在醫(yī)療救助領域完善制度,、健全多層次體系、簡化申請手續(xù),、推進“一站式”結(jié)算,。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，建立防范和化解因病致貧長效機制,。

　　5.完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。加快建立常態(tài)化,、制度化的重大疫情醫(yī)療保障應急機制,。建立醫(yī)療機構(gòu)資金預撥付和結(jié)算、應急藥品和醫(yī)用耗材采購的“綠色通道”,。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,，加強醫(yī)療救治經(jīng)費保障，確保參?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī),，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。落實特殊醫(yī)保待遇保障政策,，執(zhí)行國家,、省對特殊群體、特定疾病的醫(yī)藥費豁免制度,，按規(guī)定有針對性免除醫(yī)保目錄,、支付限額、用藥量等限制性條款,。

　　6.持續(xù)健全多層次醫(yī)療保障體系,。強化基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助多重保障功能,，實現(xiàn)政策互補、無縫銜接,。完善職工重大疾病醫(yī)療補助,、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、職工補充醫(yī)療保險以及本市機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保障制度,。深入推進長期護理保險試點,，形成適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長護險制度，完善評估流程,，提升制度普惠性,、可及性和可持續(xù)性。積極發(fā)展普惠型商業(yè)健康保險,。聚焦健康保險產(chǎn)品設計,、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強市場監(jiān)管,。建立信用管理協(xié)調(diào)機制,，提高健康保障服務能力。深入推進“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點,，加強對承保機構(gòu)經(jīng)辦服務的指導監(jiān)督,。發(fā)展社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動各方參與慈善醫(yī)療救助,。支持開展多種形式的互助醫(yī)療工作,。加強臨時救助、慈善救助,、互助醫(yī)療等與醫(yī)療救助制度相銜接,。探索罕見病綜合醫(yī)療保障機制。

　　三,、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制

　　7.完善籌資分擔和調(diào)整機制,。貫徹執(zhí)行國家、省統(tǒng)一的繳費基數(shù)政策,，合理確定費率,，實行動態(tài)調(diào)整。建立健全與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的繳費政策,。推動各類新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保,，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。均衡個人,、用人單位,、政府三方籌資繳費責任,。積極研究應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策，建立互助共濟,、責任共擔,、與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的長期護理保險多渠道籌資機制。加強財政對醫(yī)療救助投入,，合理劃分各級財政責任,，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

　　8.配合推進基本醫(yī)療保障省級統(tǒng)籌,。貫徹執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以及大病保險、生育保險省級統(tǒng)籌政策,，落實醫(yī)療保障參保擴面征繳責任,。全面梳理、調(diào)整完善本市醫(yī)療保障政策,，做好與省統(tǒng)籌政策的銜接,。

　　9.加強基金預算管理和風險預警。科學編制全市基本醫(yī)療保障基金收支預算,，強化其執(zhí)行監(jiān)督,，提高其與征收計劃的協(xié)同性。落實省預算績效評價,，全面實施預算績效管理,。健全基金運行風險評估、預警機制,，對基金支出重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)控,。加強基金中長期精算，充分利用多維度大數(shù)據(jù)分析模型,，推動醫(yī)保分析、預測,、決策定量化,，構(gòu)建收支平衡機制。

　　四,、完善管用高效的醫(yī)保支付機制

　　10.完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制,。按照國家、省統(tǒng)一部署,，將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品,、診療項目和醫(yī)用耗材納入支付范圍。及時做好醫(yī)保藥品目錄和國家談判藥品的落地實施,，推動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品,，減輕參保人就醫(yī)負擔。支持本地中藥飲片、醫(yī)院制劑,、民族藥增補納入省醫(yī)保藥品目錄,，支持本地創(chuàng)新藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。落實高值醫(yī)用耗材基本醫(yī)保準入制度,，實行高值醫(yī)用耗材目錄管理,。實施與藥品、醫(yī)用耗材集中采購政策相協(xié)同的醫(yī)保支付標準,。按照省的規(guī)定將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”基本醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保支付范圍,。

　　11.完善醫(yī)保協(xié)議管理。制定本市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理政策,，簡化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請,、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序,，實現(xiàn)隨時受理,、按時辦結(jié)。將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,。開展醫(yī)保醫(yī)藥服務評價工作,，突出行為規(guī)范、服務質(zhì)量,、費用控制和群眾滿意度等指標,，結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤,，并向社會公開,。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，完善對其履行協(xié)議情況的年度考核和稽核檢查機制,，促進其規(guī)范醫(yī)藥服務行為,。

　　12.深化醫(yī)保支付方式改革。大力推進大數(shù)據(jù),、智能化管理手段的應用,，完善總額預算管理下以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。深化國家區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點,，完善以價值為導向,、透明高效、多方協(xié)商的制度體系,，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買作用，提高其使用效率,。實施醫(yī)療康復,、慢性精神疾病等長期住院按床日分值付費,，門診特殊慢性病按人頭付費。探索建立符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,，促進中醫(yī)藥事業(yè)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。完善與醫(yī)療服務模式和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展創(chuàng)新相適應的支付方式，促進醫(yī)療新技術(shù)的合理應用,，支持高水平醫(yī)院建設,。完善醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保支付方式。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展,，完善適合其診治的病種范圍,，制定與分級診療、基層首診制度相適應的醫(yī)保政策,。落實省內(nèi)異地就醫(yī)支付方式改革要求,。做好醫(yī)保支付方式的監(jiān)測評估。

　　五,、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

　　13.完善基金監(jiān)管體制,。完善委托執(zhí)法、行政處罰,、兩法銜接等機制,，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序,、處罰標準,，實施醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管聯(lián)席會議制度，形成分工明確,、各司其職,、權(quán)責對應、縱向貫通的基金監(jiān)管體制,。進一步完善內(nèi)控隊伍建設,，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力,。積極引入第三方力量參與監(jiān)管,。

　　14.創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。深化國家智能監(jiān)控示范點建設,，綜合運用“人工智能+大數(shù)據(jù)分析”，優(yōu)化違規(guī)行為預警監(jiān)控指標,、監(jiān)控規(guī)則,，推行遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管,、預警防控,，實現(xiàn)全領域,、全方位、全流程智能監(jiān)管,。建立信息披露制度,。強化醫(yī)保基金績效評價管理,，完善評價指標體系,、評價方法和結(jié)果運用。完善舉報獎勵機制,，健全社會監(jiān)督員,、“吹哨人”、內(nèi)部舉報人制度,。

　　15.依法打擊欺詐騙保行為,。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，推進監(jiān)管常態(tài)化,，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢,。推動建立醫(yī)保信用體系，探索失信聯(lián)合懲戒制度,。建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制,。健全醫(yī)保領域違法行為查處協(xié)調(diào)機制，大力推進部門間聯(lián)合執(zhí)法,、信息共享,，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處機制,，綜合運用協(xié)議,、行政、司法等手段,，加大懲處力度,，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任,。

　　六,、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革

　　16.深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革,。落實國家,、省集中帶量采購和使用配套政策，繼續(xù)實施藥品結(jié)余留用資金撥付,，建立醫(yī)用耗材醫(yī)保預付機制,。推動藥品集團帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，健全政府組織,、聯(lián)盟采購,、平臺操作的工作機制,。穩(wěn)妥推進醫(yī)用耗材集中采購。推動醫(yī)療機構(gòu)全面線上采購,，規(guī)范線上結(jié)算,。

　　17.完善醫(yī)藥服務價格形成機制。落實省醫(yī)療服務價格管理工作要求,，確保省,、市價格項目推廣應用。在省定價范圍內(nèi),，實施醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制,，重點體現(xiàn)技術(shù)勞務價值，支持適度向護理科,、中醫(yī)科,、兒科、老年科,、精神科等緊缺學科傾斜,。適時啟動新增項目審核，支持創(chuàng)新技術(shù),、中醫(yī)藥醫(yī)療服務新增項目申報受理,，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目落地。完善藥品及醫(yī)用耗材集團采購監(jiān)管平臺系統(tǒng)功能,，開展醫(yī)藥價格和供應異常情況監(jiān)測,、預警、分析,。落實國家和省醫(yī)藥價格和招采信用評價政策,，探索運用評價結(jié)果。

　　18.增強醫(yī)藥服務可及性,。以城市更新為契機,，按照“一主一副五分網(wǎng)格化”空間結(jié)構(gòu)，進一步優(yōu)化全市醫(yī)療衛(wèi)生設施布局,。新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點向其薄弱地區(qū)和康復,、老年護理、精神,、兒科等薄弱領域傾斜,，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，加快補齊基層醫(yī)療衛(wèi)生設施短板,，做實做細做優(yōu)“點單式”家庭醫(yī)生簽約,。推廣處方信息共享平臺，推動零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務的重要渠道。積極推動仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作,。健全短缺藥品檢測預警和分級應對體系。規(guī)范和支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展,。完善和推廣市檢驗檢查結(jié)果互認平臺,。加快“廣州健康通”推廣應用。

　　19.促進醫(yī)療服務能力提升,。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療行為,，引導定點服務機構(gòu)強化成本意識，控制費用過快增長,。推行處方點評制度,，促進合理用藥。鼓勵城市公立醫(yī)院牽頭組建?？坡?lián)盟和遠程協(xié)作網(wǎng)等醫(yī)聯(lián)體,，與基層醫(yī)療機構(gòu)開展人才培養(yǎng)、學科合作和技術(shù)協(xié)作,。健全績效考核分配制度,，完善激勵相容、靈活高效,、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度,。合理確定公立醫(yī)院績效工資總量和薪酬總體水平，完善與績效考核結(jié)果掛鉤的績效總量動態(tài)調(diào)整機制,。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“公益一類財政供給,、公益二類績效管理”。

　　七,、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務

　　20.全面提升醫(yī)療保障公共管理服務效能,。持續(xù)深化醫(yī)療保障領域“放管服”改革，全面落實“好差評”制度,。加強醫(yī)療保障公共服務標準化,、規(guī)范化建設，落實一站式服務,、一窗口辦理,、一單制結(jié)算，全面實現(xiàn)全城通辦,，高頻服務事項跨省通辦,、省內(nèi)通辦。深化“一件事一次辦”改革,，推動更多醫(yī)療保障服務納入“一件事”,。繼續(xù)擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋面，開展異地門診直接結(jié)算工作,。強化醫(yī)保服務線上線下融合,。

　　21.高質(zhì)量推進標準化和信息化建設,。貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，推進醫(yī)保信息標準化建設,。做好國家醫(yī)療保障信息平臺運維保障工作,。堅持傳統(tǒng)服務方式與智能化服務創(chuàng)新并行，實現(xiàn)精確監(jiān)管,、科學決策和個性化服務,。繼續(xù)推廣醫(yī)保電子憑證，擴大移動支付應用,，支持銀行機構(gòu)參與就醫(yī)信用無感支付試點業(yè)務,。

　　22.加強經(jīng)辦能力建設。不斷完善醫(yī)療保障經(jīng)辦體系,，推動醫(yī)保服務覆蓋市,、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）,，實現(xiàn)就近可辦。完善醫(yī)療救助經(jīng)辦服務體系,，加大培訓教育力度,，打造與新時代醫(yī)保公共服務要求相適應的專業(yè)隊伍。加強醫(yī)保公共管理服務能力配置,，建立健全與服務績效掛鉤的激勵約束機制,。各級財政合理安排預算，保證醫(yī)保公共服務正常運行,。

　　23.持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新,。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織等的合作,，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局,。依法依規(guī)探索建立醫(yī)保信息共享機制，提升服務能力和服務創(chuàng)新,。加快建立粵港澳大灣區(qū),、廣州都市圈等跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制和異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)全流程,、無縫隙公共服務和基金監(jiān)管,。加強與高校、科研院所,、醫(yī)保研究會等的合作,，進一步發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。

　　八、組織保障

　　24.加強黨的領導,。各區(qū),、各有關(guān)部門要高度重視醫(yī)療保障制度改革，把黨的領導貫穿始終,。嚴格按照國家,、省、市的統(tǒng)一部署,，健全工作機制，結(jié)合實際制定切實可行的政策措施,，納入全面深化改革重點任務,，確保改革目標如期實現(xiàn)。

　　25.加強協(xié)同配合,。要建立醫(yī)療保障制度改革工作協(xié)調(diào)機制,，加強醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥各項政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，市醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門,、跨區(qū)域,、跨行業(yè)的重大問題。

　　26.加強宣傳引導,。各責任部門要增強支持配合改革的積極性和主動性,，重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估,，主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務宣傳,，及時回應社會關(guān)切，合理引導預期,，努力營造社會各界關(guān)心,、理解、支持醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍,。